Prof.Dr. Teoman SÖHMEN

Çocuk ruhsal gelişiminde anne ve bebeğin doğum öncesi ve doğum sonrası bakımı ilk sıradaki anne ve çocuğa yönelik koruyucu etkinliklerdir. Anne ve baba adaylarına normal ve anormal çocuk gelişimi hakkında bilgi verilmesi, gençlere yönelik ebeveynliğe hazırlanma programlarının eğitimleri süresince aktarılması, doğum ekibinin doğum öncesinde ve doğum sonrasında sağlıklı çocuk gelişimiyle ilgilenmelerinin arttırılması, annenin ruhsal durumunun ve anne-bebek ilişkisinin incelenmesi çocuğun ruhsal gelişiminin izlenmesinde önemlidir. Yüksek riskli annelerin ve bebeklerin doğum öncesi ve doğum sonrası bakımları düzgün aralıklarla yapılmalıdır. Örneğin, düşük ağırlıklı bebeklerin gelişimsel düzeylerini arttırmak, anne-bebek ilişkisini iyileştirmek ve ileride ortaya çıkması olası fiziksel ve ruhsal sorunları azaltmak.

Yaşam koşullarının niteliği de çocuk ruhsal gelişimini etkiler. Çocukların dengeli beslenmesi, ekonomik ve sosyal güvencesi olan koşullarda yaşaması ve ebeveynlerden en az birinin çalışması gerekir. Gelişmemiş ya da gelişmekte olan ülkelerde bebeklerin erken dönemdeki beslenme bozukluklarının zihinsel gelişimde bir takım sorunlara neden olduğu bilinmektedir. Bütünüyle olmasa da büyük oranda çocuk ruhsal gelişimini ekonomik yetersizlik ve ücret eşitsizliği de etkilemektedir. Göç eden ve geçici konaklama yerlerinde kalan evsiz ailelerin çocuklarında gelişimsel, duygusal ve davranışsal sorunlar görülebilir. Kentlerin bloklarında yaşamanın çocukların dışarıda denetlenmesini zorlaştırdığı bilinmektedir. Bu denetimsizlik çocukları fiziksel ve cinsel risklere sokabilir. Gençler arasındaki işsizlik suça eğilimin yüksek olması nedenleri arasında en başta gelendir.

Okul öncesi eğitim programlarıyla zeka geriliğinde, davranışsal ve duygusal bozukluklarda koruyucu önlemler alınabilir. Okul öncesinde dikkat edilmesi gereken diğer özellikler çocukların tuvalet eğitimini kazanmaları ve fiziksel ve cinsel kötüye kullanılmamalarının öğretilmesidir. Okul çocuğuna uygulanması gereken programlar arasında bilişsel sorun çözme, davranım bozukluğunun önlenmesi, eğitimde başarının arttırılması ve öğretmen-ebeveyn ilişkisinin devamlılığı yer almalıdır.

Çocuk ruh sağlığını koruyucu önlemleri üç aşamada incelemek mümkündür: Birinci derecede koruyucu önlemlerin amacı çocuk ruh sağlığı bozukluklarının görülmesini azaltmaktır. İkinci derecede koruyucu önlemlerin amacı ise çocuklardaki ruhsal bozuklukların tedavisiyle bu sürenin azaltılmasıdır. Üçüncü derecede koruyucu önlemler çocuklardaki ruhsal bozuklukların meydana getirdiği yeti yitimlerinin rehabilitasyon etkinlikleriyle azaltmaktır.

Çocuk ruhsal bozukluklarına neden olan bazı etmenlerin doğum öncesinde tanınması birinci derecede koruyucu önlemler yönünden son derecede önemlidir. Bunun için bazı yöntemler kullanılır. Örneğin, ultrasonografi fetustaki hidrosefali ve mikrosefali gibi beyin patolojilerini; Down sendromu, tuberoskleroz gibi kalıtımsal bozuklukları; beyinin gelişmesindeki ciddi eksiklikleri gösterebilir. Amniyosentez de fetal kromozom kısalığının olup olmadığının, metabolizma hastalıklarının, DNA patolojilerinin saptanması için yapılır. Korionik villus örnekleri, örneğin zeka geriliğinde, fetal karyotipin ve enzim eksikliklerinin saptanması amacıyla uygulanabilir bir yöntemdir. Nadiren fetusun dış yapısını doğrudan gözlenmesi ve bazı dokulardan örnek alınması yöntemi olan fetoskopi de erken tanı yöntemleri arasında sayılabilir.

Çocuk ruh sağlığında risk kavramından da söz etmek gerekir. Risk, bir kişinin bir özel bozukluğa artmış olan eğilimini anlatır. Ancak, bir risk etmeninin belirlenmesi kesin olarak ilgili bozukluğa neden olacağı anlamına gelmeyebilir. Yaşamı etkileyen başka nedenleri de gözden geçirmek gerekir. Örneğin, gebenin ilk üç ayda geçirdiği kızamıkçık infeksiyonu bebeğin büyük oranda mental retardasyonlu olmasında önemli bir etkendir. Prematüre doğmuş olan bir bebekte de mental retardasyon olması olasılığı vardır. Ancak her prematüre bebek ilk örnek kadar güçlü bir risk etmeni değildir. Yani bazı etmenler bebeklerde ve çocuklarda risk etmeni olmasına rağmen yüksek risk değişkeni olacağı anlamına gelmez. Çocuk ruh sağlığında risk oldukça düşük olduğunda bile bir bozuklukla anlamlı ilişki bulanabilir. Bir risk etmenine sahip olanların bir risk etmenine sahip olmayanlara oranı göreceli risk olarak tanımlanır. Yukarıdaki örneğe göre kızamıkçık infeksiyonunda göreceli risk yüksek, prematüre doğumda düşüktür. Çocuk ruh sağlığında bazen çok etmenli bozukluklara rastlanır. Böyle durumlarda risk yüklemenin doğru olarak tanımlanması her zaman olası değildir. Fakat bazı gelişimsel bozukluklarda, örneğin, 38 yaşından yukarıda doğum yapan kadınların bebeklerinde Down sendromu riskinin yüksek olduğu tahmini yapılabilir. Buna göre risk yükleme, risk etmeni olan veya olmayan bir bozukluğun insidensi arasındaki farkı ve varsa risk etmeninin tamamen ortadan kaldırıldığı durumlardaki bir bozukluğun görülme olasılığıdır. Koruyucu etmenler, bir bozukluğun görülme sıklığının azaltılmasını amaçlar. Örneğin, fenilketonüride fenilalaninden fakir mamalarla bebeğin beslenmesi zihinsel özürlü olma olasılığını azaltır.

Ruhsal bozuklukların oluş nedenleri arasında iki ana görüş üzerinde durulur: 1- Organik, 2- Psikososyal. Bunlara çocuk ruhsal bozuklukları arasından örnekler vermek gerekirse mental retardasyon çoğunlukla organik etmenlere bağlıdır. Psikososyal etmenlere bağlı bir örnek ise okul korkusu ve ayrılma kaygısı bozukluğudur. Bundan anlatmak istediğimiz mental retardasyonda beyin işlevini bozan çeşitli nedenlerin olduğudur. Ancak, okul korkusu ve ayrılma kaygısında daha çok anne-çocuk-çevre ilişkisine dayalı sorunlara bağlı psikodinamik etkenler rol oynar. Tıp personelinin çocuklarda ortaya çıkan ruhsal bozuklukları değerlendirmelerinde her iki görüşü de göz önünde bulundurmaları gerekir. Buna bütüncül yaklaşım denir.

Bozukluk bir anormallik olduğuna göre bununla ne demek istiyoruz? Bunu normallikten hangi ölçütler ile ayırabiliriz? Bunun için aşağıdaki tanımları gözden geçirmek gerekir.

a- İstatistiksel normlardan sapma: Anormal kelimesinin anlamı normdan ayrılma demektir. Boy, ağırlık ve zeka gibi birçok karakteristik özellikler bir toplumda ölçüldüğünde çeşitli değerler elde edilir. Birçok insan boy uzunluğunu orta değerleri içindeyken birazı normalden fazla uzun veya normalden fazla kısadır. Bu örnek gibi anormalliğin tanımı istatistiksel sıklığa dayanır. Ancak bu tanıma göre, ileri derecede zeki veya ileri derecede mutlu olan bir kişi anormal olarak sınıflandırılacaktır. Bundan dolayı, anormalliği tanımlarken istatistiksel sıklıktan daha ileri düşünmemiz gerekir.

b- Sosyal normlardan sapma: Her toplumun kabul edilebilir davranış için çeşitli standartları veya normları vardır. Bu normlardan belirgin bir şekilde sapma gösteren davranış anormal olarak kabul edilir. Çoğunluk böyle davranış o toplumda istatistiksel olarak da sıktır. Bir toplum tarafından normal kabul edilen bir davranış diğer bir toplum tarafından anormal kabul edilebilir. Ayrıca anormallik kavramı zaman içinde aynı toplum tarafından değişikliğe uğrayarak normal kabul edilebilir.

c- Davranış uyumsuzluğu: Anormal davranışı istatistiksel veya sosyal normlardan sapma olarak tanımlamaktan başka toplumsal alanda çalışan birçok araştırıcı en önemli ölçütün davranışın kişinin veya sosyal grubun sağlığını ve mutluluğunu nasıl etkilediğine bakılması gerektiği düşüncesindedir. Bu ölçüte göre, davranış eğer uyumsuzsa anormaldir. Kalabalıktan korktuğu için otobüse binemeyen bir kişide olduğu gibi bazı davranış sapmaları kişinin sağlığını bu uyumsuz davranış ile etkilendiğini gösterir. Saldırgan bir biçimde patlamaları olan bir ergen örneğinde olduğu gibi bazı davranış uyumsuzlukları da zararlı olabilir. Eğer biz uyumsuzluk ölçütünü kullanırsak bütün bu davranışlar anormal olarak kabul edilebilir.

d- Kişisel sıkıntılar: Anormalliğe açıklayan dördüncü ölçüt kişinin davranışından daha çok kişinin öznel sıkıntı hissetmesi ile ilgilidir. Birçok insan kaygılı, depresif veya ajite olabilir. Uykusuzluktan, iştah azlığından ve ağrılardan yakınabilir. Bazen kişisel sıkıntı hissetme anormal bir durumun tek belirtisi olabilir.

Bu tanımlardan hiçbiri anormalliği tek başına açıklayan doyurucu bir anlatım değildir. Çoğu kez dört ölçüt de anormalliğin tanımlanmasında dikkate alınır.

Normalliğin tanımlanması anormalliğin tanımlanmasından daha güçtür. Birçok araştırıcı aşağıdaki niteliklerin duygusal yönden sağlıklı oluşa işaret ettiğinde birleşir. Bu özellikler ruhsal yönden sağlıklı olmayla hasta olma arasında çarpıcı farklara işaret etmez. Bu özellikler daha çok normal kişinin büyük ölçüde sahip olduğu özelliklerdir.

a- Gerçeğin iyi algılanması: Normal kişiler tepkilerini değerlendirmede ve çevrelerinde olup biteni yorumlamada oldukça gerçekçidirler. Bu kişiler başkalarının söylediklerini veya yaptıklarını yanlış olarak algılamazlar. Normal kişiler yeteneklerinin sınırını bilirler.

b- Kendilik hakkında bilgi sahibi olma: İyi uyumlu insanlar kendi güdülerinin ve duygularının farkındadır. Ancak hiç birimiz duygularını ve davranışlarınızı tam olarak anlayamayız. Normal insanlar ruhsal yönden hasta tanısı alanlardan daha iyi bir şekilde kendilerinin farkındadır.

c- Davranışın istemli kontrol altında bulundurulması yeteneği: Normal kişiler davranışlarını kontrol yeteneği hakkında oldukça güvenlidirler. Nadiren dürtüsel hareket ederler. Normal insanlar da sosyal normlara karşı gelebilir. Fakat bu durum dürtülerin kontrol edilmemesi sonucundan daha çok istemli karar verme ile ilgilidir.

d- Kendilik saygısı ve onay: İyi uyumlu insanlar kendilik değerlerinin farkındadır ve çevre tarafından onaylandığını hisseder. Diğer insanlarla ilişkileri rahattır ve sosyal ortamlarda kendiliğinden etkileşimde bulunurlar. Değersizlik duyguları ve kabullenememe anormal olan kişilerde daha sık görülür.

e- Sevgi dolu ilişkiler kurma yeteneği: Normal kişiler diğer insanlarla yakın ve doyurucu ilişkiler kurarlar. Diğer kişilerin hislerine duyarlıdırlar ve kendi gereksinimleri için diğer kişilerden aşırı isteklerde bulunmazlar. Ruhsal hastalığı olan kişiler ise, sıklıkla kendi güvenliklerini koruma çabasındadır ve ileri derecede ben-merkezci olurlar. Kendi hisleri ve çabaları ile uğraşırlar, sevgi ararlar fakat karşılık veremezler. Bazen yakın olmaktan korkarlar, çünkü geçmişteki ilişkileri yıkıcı niteliktedir.

f- Üretkenlik: İyi uyumlu insanlar yeteneklerini üretken etkinliklere çevirebilir. Yaşam hakkında heveslidirler ve kendilerini günün gereksinimlerini karşılamada baskı altında tutmazlar. Enerjinin süregen biçimde yokluğu veya ileri derecede duyarlı olma, sıklıkla çözülmemiş sorunlar sonucu ortaya çıkan ruhsal yönden iyi olamama belirtileridir.

Çocuk Ruhsal Gelişiminin Dönemleri

Bebek ruhsal gelişimi yaşamın ilk iki yılını içerir.

Gelişme:

Amacı ruhsal ve devimsel (motor) olgunluğa ulaşmaktır. Gelişmek ve olgunlaşmak eş anlamda da kullanılır. Bu süreç içinde çocuk düşünebilme yeteneğini kazanır, heyecansal ve cinsel yönden tamlığa doğru ilerler.

Büyüme (Growth) ise daha çok bedensel güç ve eylemlerde ilerlemektedir. Örn., beden ağırlığının artması ve boyun uzaması, eylem yeteneğini kazanma gibi.

Gelişmek önceden var olan (genetik) belirlenmiş bir sıralamaya ve ilkeye göre oluşur. Bu gelişme belli bir psiko-motor sıra ve hızda gider.

Genetik ve Çevre:

Gelişmek kalıtıma ve M.S.S.nin miyelinleşmesine bağlı olarak baştan ayağa ve orta akstan dışa doğru bir sıra izler. Buna sefalo-kaudal ve proksimo-distal denir. Çocuğun önce başı, boynu ve gövdesi, kol ve bacakları irdesel hareketler kazanır. Önce kol, sonra el hareketleri becerisi artar. Çocuk önce sürünür, döner, sonra oturur ve yürür. Gelişme ilerledikçe çocukta devinim ayrımlaşıp inceleşir. Yeni doğan ani bir gürültüye tüm vücudu ile sarsılarak cevap verirken ileride sadece başını çevirir.

İntrauterin yaşam için biyolojik gereksinimlerin karşılandığı kan alış-verişi doğum ile sona erer. Doğum anneden ayrılmanın ilk gerçek yoludur. Anne-yenidoğan ikilisinin oluşturduğu ilişkiyi ilk haftalarda psikolojik ve biyolojik yönlerden göbek kordonu gibi nitelemek olasıdır. Yani biyolojik olarak birliktelik sonlanmış olmakla birlikte içgüdüsel olarak alışveriş devam etmektedir.

İlk iki yılda bebeğin kendisini çevreye göstermesi doğrudan bedeniyle, sözsüz olarak gerçekleşir. Dil gibi iletişimin çok önemli bir parçasından yoksun olan bebeğin beden dilini kullanarak annesi ile kurduğu ilişki ruhsal gelişimin ilk temel taşlarından birisidir.

İnsanların yıllardan beri yaptığı gözlemler insanın gelişmesine açıklayabilir. Söz gelimi Kral Ödipus’un öyküsünde aktarılan sorun, taşıdığı evrensel özelliklerle birlikte tek başına Ödipus’un değil, gelişimdeki bir basamağa ve bu basamağın sorununa işaret etmektedir. Bu, ruhsal gelişimin önemli bir dönemini vurgular. Ancak mitoloji aracılığı ile bebeğin gelişmesini açıklamak zordur. Çünkü ortaya konmuş olan birikimlerin çoğu bebeklik sonrası dönemlere işaret etmektedir ve çarpıtılmaya açıktır.

Erişkin psikanalizinin kullanılması ile ruhsal gelişimi tanımlamak olasıdır. Başta Freud ve onu izleyen yazarların tümünün uyguladığı bu yöntemin en önemli sakıncası sapmalara açık olması, sözel anlatımın bu sürece egemen olmasıdır. Erişkin bir bireyin aktardıkları kullanılarak yeniden gelişme süreci oluşturulmaktadır; ancak bilgi eksikliği vardır.

Ruhsal gelişimin olmadığı veya bu gelişimin çok erken bir dönemde bozulduğu erken bebeklik otizminin incelenmesi evrensel sonuçlar verir. Ancak hem patolojik bir tablodan hareket etmek, hem de bu çocukların tanı konulduğunda bedensel olarak büyümüş olmalarının getirdiği özellikler nedeniyle yanılmalara yol açabilir.

Bağlanma kuramı

J. Bowlby’e göre insanın ve hayvanın devamlılık gösteren şemaları vardır; içgüdüsel tutum yaşam boyunca gelişmeler gösterir, kalıtılan gelişmeye yol açan gizil güçtür. İçgüdüsel tutum nesilden nesile aktarılmaz ve kontrol sistemi vardır (interkasiyon, feed-back). İçgüdüsel tutum nedensel etmenlerle (sinir sisteminin uyarılması, çevresel uyaranlar) ortaya çıkar ve sonlandırıcı etmenlerle söner. Bowlby’e göre bebeğin anneye ve annenin bebeğe bağlanması türe özge tutum sistemleri sonucunda oluşur. Özgül olarak Bowlby’nin tanımladığı 5 tutum vardır: Emme, yapışma, izleme, ağlama ve gülme. Bu baş tutum bebeğin bağlanma tavrını tanımlar. Bowlby’e göre bebek anneye veya anne bebeğe böylece yaklaşır.

Bowlby’e göre bağlanmanın gerçekleşebilmesi için sıcak, yakın ve süreklilik özellikleri taşıyan doğrudan ilişki gerekir. Kurulan bu ilişkiden hem bebek hem anne haz almalıdır. Bağlanma aşama aşama gelişen bir süreçtir. Bağlanan, seçerek bağlandığı birey ile bir arada olmak ister. Seçilen kuvvetli, aynı zamanda kaygı giderici olmalıdır. Bebek için dış dünyayı algılamakta çok önemli olan üç duyudan dokunma, görme ve işitmeden önde gelir. Dokunma, anne-bebek ilişkisini artırır.

Bebeğin ağlaması ilk uyarı işaretidir: Özellikle açlık, öfke ve ağrıya işaret eder. Bazı anneler bunları ayırır. Diğer işaretler gülme, oynama ve bakmadır. Bağlanma bu işaretlerle somutlaşır, doğrudan gözlenir.

Bağlanma kuramının temel özellikleri şunlardır:

a. Bebekte 7 ay civarsında ortaya çıkan “Birincil Bağlanma İlişkisi”. Lorenz’in kazlarda tanımladığı yumurtadan çıkışla birlikte hareket eden nesnenin izlenmesi ile kurulan koşutluk içinde birincil bağlanma ilişkisi tanımlanabilir.

b. Ayrılık durumlarında ortaya çıkan “Yakınlık Arayışı”: Ayrılık bebek için dayanılmazdır; ayrılanın yerine bir başkasının konulması için arayış içine girer.

c. Bağlanma güveni doğurur. Böylece “Araştırıcı Davranış”ta bulunulur. Bağlanma ile araştırma arasında karşılık ilişki vardır. Bağlanma olunmadan araştırıcı davranış oluşamaz.

d. Ayrılık durumlarında “Ayrılık Protestosu” ortaya çıkar. Bağlanılan nesnenin kaybolmasına dayanılamaz ve bu durum protestoya yol açar.

e. Bağlanılan ile kurulmuş olan etkileşimin belirlediği “İçrel Çalışma Modeli” vardır ve bebek bununla dış dünyaya açılır. Kurulan içrel çalışma modeli dış dünya ile kurulacak olan ilişki modelini oluşturur.

f. Bağlanma bebeklik ve çocuklukla sınırlı değildir. Yaşam boyunca sürer, bağımlılıktan ayrılığa, ham bağımlılıktan olgun bağımlılığa ulaşılır.

Yaşamın ilk 2 yılını kapsayan bağlanma sürecini dönemlere ayırmak gerekirse doğumdan 8-12 haftaya kadar uzanan ilk dönem bağlanma öncesidir. Bu süreç içinde bebek anneye yönelmiştir, annenin uyaranlarıyla hareketlenir.

Bağlanmanın ilk işaretlerinin ortaya çıktığı ikinci dönem 8-12 haftadan 6. aya kadar uzar, bağlanmanın oluştuğu dönemdir. Bağlanmanın tam olarak gözlendiği 3. Dönem 6-24 aylar arasıdır. Bu sürede bebek anneden ayrıldığında ağlar, huzursuzluk işaretleri gösterir, annenin dönmesi ile birlikte veya annenin dönüşünden emin olduğunda ağlama sonlanır. 25 nci aydan sonra anneden bağımsız olan bebeğin annesiyle geliştirdiği karmaşık ilişki vardır.

Bağlanma için anne-bebek arasındaki sürecin özellikleri şunlardır:

a. Erken ikili ilişki (memelilerde ve kuşlarda olduğu gibi)

b. İlk sosyal nesne olan annenin duyarlı ve etkileşilebilinen özellikler

taşıması. Anne, bebek için temel alanı hazırlar ve bebek bu temel alanda ruhsal gelişmesini yapar, onun isteklerini karşılar, ona uygun koşullar bulur.

c. Erken dönemde ben-diğer ayrışması: Bağlanmanın getirdiği birliktelik içinde bebeğin bağımsız davranmayı denemesi için uygun koşulların sağlanması ve bu denemelere olanak sağlanması.

d. Erken güvenli-temel tutum: 12 nci ay sırasında hareketlenme (emekleme-yürüme) ile başlar. Ancak bu özellik hareketlilik öncesinde bilişsel düzeyde ortaya çıkar. Evin alansal olarak tanınması, annenin özgül davranışlarını bekleme, annenin bebeğin uyarılarına yanıt vermesi ve annenin oyunlarında bebek tarafından kullanılması

e. Ayrılık protestosu: 12-30 ncu aylar arasında gözlenir. Anneden ayrılma ile birlikte ikili ilişkinin bozulmasını taşıyamama, ikili ilişkiyi oluşturmak için anneyi ilişkiye davet etme.

f- Güvenli-temel tutumun pekişmesi.

g- Diğer kişilerle ilişkinin olgunlaşması.

h- Güvenli-temel tutumun anneden ayrı başka kişilere aktarılması.

Bağlanma duygusal bir bağdır ve bir kişiyi diğerine bağlar. Bağlanma toplumsal özelliklere göre değişebilir.

Bebek doğum ile duygusal alanın üyesi olur. Bebek bu duygusal alan içinde büyür. Annenin sunduğu duygusal alan bebeğin gelişmesi için önemli bir koşuldur. Konuşma öncesi oluşturulan duygusal anne-bebek ilişkisi özel bir anlam taşır.

Bebek-anne bağlanmasının gebelikte başladığı da bildirilmektedir. Ancak bunun değerlendirilmesi güçtür.

Bebeğin doğum ile birlikte çok etkin bir biçimde toplumsal ve fizik dünyada yerini aldığı, seçme hakkında sahip olduğu, annenin sundukları dışında kendisinin etkin katılımı ile bedensel ve ruhsal işleyişini düzenlendiği, homeostazisini kurduğu belirtilmektedir.

Bağlanma sürecinde; anne kendisi bebekken, annesine bağlanmasının yarattığı güçlükleri ve çatışmaları yaşayabilir. Buna “İmge bebek” kuramı denilmektedir.

.ALINTIDIR.
www.gata.edu.tr