Diyaliz Hastalarında Anemi

Diyaliz Hastalarında Anemi

Diyaliz hastalarında anemi başka bir deyişle kansızlık sık karşılaşılan, yaşam kalitesi ve süresi üzerine önemli etkisi olan bir durumdur. Anemi, kırmızı kan hücresi (alyuvar) sayısında azalma olarak tanımlanır. Kırmızı kan hücreleri hemoglobin adı verilen ve oksijen taşınmasını sağlayan bir molekül içerir. Pratik uygulamada anemi basitçe hemoglobin miktarının ölçülmesi ile değerlendirilir. Bir diyaliz hastasında eğer ölçülen hemoglobin miktarı 12 g/dl’nin altında ise kansızlık mevcuttur, bu değer 11 g/dl’nin altında ise de kansızlık için tedavi verilmesi gerekir. Hastalar diyalize başlamadan çok önce anemi geliştirmeye başlar. Hastaların yarıdan fazlası diyalize başladıkları sırada tedavi gerektirecek düzeyde (11 g/dl’nin altında) anemiktir. Diyaliz hastalarının ise çoğunda tedavi gerektirecek düzeyde anemi mevcuttur.

Diyaliz hastaları neden kansızdır?
Vücutta biriken zararlı artıkları temizlemesi yanında böbreklerimizin, kan yapımını ayarlamak gibi çok önemli bir görevi de vardır. Kan aslında kemik iliğinde yapılır. Ancak yapılacak kanın miktarını böbrekler salgıladıkları eritropoetin hormonuyla düzenler. Bu hormon, kemik iliğinde yeterli miktarda kırmızı kan hücresi üretilmesi için gerekli. Çeşitli nedenlerle böbrek hastalığına sahip kişilerde böbrek fonksiyonları azalıp kandaki üre miktarı yükseldikçe, aynı zamanda böbreklerin eritropoietin hormonunu üretme yetenekleri de azalır. Eritropoetindeki azalma kemik iliğinde kırmızı kan hücresi üretimini ve hemoglobin miktarını azaltarak anemiye neden olur. Kronik böbrek hastalığında anemi genellikle böbrek fonksiyonları yarıdan fazla azaldığında ortaya çıkar. Böbreğin çalışma oranı düştükçe aneminin derecesi de ağırlaşır.

Eritropoetin üretimindeki azalmanın yanında diyaliz hastasında anemiye yol açan veya anemiyi artıran başka faktörler de vardır. Bunların başında demir eksikliği gelir. Bağırsaklardan demirin yeterince emilememesi, diyalizle kan kayıpları, beslenme bozukluğu başlıca sebepleridir. B12 vitamini ve folik asit eksikliği, enfeksiyonlar ve gizli iltihabi durumlar da kansızlığı artırır. Ayrıca iştahsız, sürekli kilo kaybeden ve kansızlığı ağırlaşan yaşlı bir hastada kanser ihtimali de göz önünde bulundurulmalı.

Kansızlığa bağlı belirtiler ve olumsuz sonuçlar
Aneminin oluşması ve hemoglobin miktarının azalması hastada bazı belirtilere neden olur. Halsizlik, güçsüzlük, çabuk yorulma, uykusuzluk, başağrısı, konsantrasyon güçlüğü, üşüme bu belirtiler arasında sayılabilir. Aneminin şiddeti arttığında başdönmesi de görülebilir. Aile yakınları, anemisi olan hastanın soluk göründüğünü farkedebilirler. Anemi kalpte büyüme ve kalp yetmezliğine, birazcık yürümekle nefes darlığına, çarpıntı ve göğüste sıkışma şeklinde ağrıya neden olabilir. Kalp yetmezliği olan hastalarda anemi kalp yetmezliğinin şiddetini arttırabilir. Kansızlığın derecesi arttıkça bu şikayetler de daha fazla görülür. Anemi efor kapasitesini azaltır, anemisi olan hastalar çabuk yorulur, bilinç ve seksüel fonksiyonları da olumsuz etkilenir. Hemoglobin düzeyleri sürekli 10 g/dl’nin altında olan hastalarda 11 g/dl’nin üzerinde olan hastalara göre uzun dönemde ölüm riskleri de yüzde 22 oranında artar.

Anemi tanı ve ayırıcı tanısı
Yukarıda sayılan olumsuz belirtilere neden olması nedeniyle kronik böbrek yetersizliği olan kişilerde aneminin olup olmadığı araştırmalı ve eğer anemi saptanırsa uygun şekilde tedavi edilmeli. Anemi tespitinde öncelikle kan sayımı (hemogram) yaptırılır. Ancak yalnız başına hemoglobin miktarı aneminin kesin sebebini göstermede yeterli değil. Hemoglobinin yanında, vitamin B12, folik asit, ferritin, demir ve demir bağlama kapasiteleri de bakılmalı. Ferritin vücuttaki depo demirinin bir göstergesi olarak kullanılır. Eritropoetin tedavisine başlanmadan önce serum ferritin düzeyi 100 mg/ml’nin üzerinde olmalı. Tüm bu faktörler normal olmasına rağmen hemoglobin düzeyi 12 g/dl’den düşük ise aneminin böbrek hastalığına bağlı olduğu kabul edilir. Ayırıcı tanı için bazen daha ileri tetkiklerin de yapılması gerekebilir.

Diyaliz hastalarında anemi tedavisi


Renal aneminin tedavisinde esas olarak labaratuvar şartlarında üretilmiş olan eritropoetin hormonu kullanılır. Kullanıma hazır enjektörlerde Eprex ve Neorecormon haftada iki-üç kez, Aranesp ise haftada ya da 15 günde bir kez cilt altına ya da damar içine uygulanarak verilir. 15 günde veya ayda 1 defa uygulanan Mircera isimli bir ilaç da yakın zamanda ülkemizde kullanılabilecek. Ülkemizde diyaliz hastalarının yaklaşık üçte ikisi eritropoetin kullanıyor.

Tedaviye yanıt hemoglobin düzeyleri takip edilerek değerlendirilir. Hemoglobin düzeylerinin 11 ile 12 g/dl arasında tutulması önerilir. Bütçe uygulama talimatına göre anemisi olan bir böbrek hastasında hemoglobin değeri 10 g/dl’nin altına inmişse eritropoetin tedavisi başlanabilir. Böbrek hastalarında anemi yavaş geliştiği için düzeltilmesi de yavaş olmalı. Hemoglobin düzeyleri aylık ortalama 1-2 g artırılarak hedef düzey olan 11-12 g/dl aralığına çıkartılır. Hemoglobin düzeyi 12 g/dl nin üzerine çıktığında ise eritropoetin tedavisi kesilir.

İlaç dozlarında hastanın kilosu önem taşıyor
Aylık muayene ve laboratuar sonuçlarına göre verilecek ilaç miktarları belirlenir. İlaç dozları hesaplanırken hastaların vücut ağılıkları da dikkate alınır. Kilosu fazla hastalara daha yüksek dozlar verilebilirken, zayıf hastalara daha düşük dozlar uygulanır. Bu ilaçlar ileri teknolojiyle üretilen oldukça pahalı ilaçlardır. Oda ısısında bekletilirse bozulur ve etkinliği azalır. Bu yüzden soğuk buz kalıpları içeren özel kaplarda taşınmalı ve buzdolabında +4 derecede (buzluk kısmında değil) saklanmalı. Bu ilaçlar cilt altı veya diyaliz bitiminde damar yoluyla uygulanabilir. Cilt altı uygulama tercih edilir. Bu şekilde daha etkili olur. Yan etkileri oldukça seyrektir. Yüksek dozlarda başlanır ve hemoglobin düzeyi hızla yükseltilirse kan basıncı yükselebilir, damar yolunda tıkanma gelişebilir. Hemoglobin düzeyini 12 g/dl’nin üzerine çıkarmanın yararı belirtilmiyor. Hatta pek çok açıdan zararlı olabilir. Kan ölçümleri diyaliz öncesi, yani sıvının en fazla olduğu ve kanın en duru olduğu dönemde alınır.

Hemoglobini 12 g/dl olan bir hastadan diyalizle 3-4 kilogram sıvı çekildiğinde diyaliz sonu hemoglobin düzeyi 13-14 gramı geçebilir ve kanın koyulaşması sonucu fistülde tıkanma gibi sorunlarla karşılaşılabilir. Anemisi düzelen ve hemoglobini yükselen hastaların heparin ihtiyaçları da artabilir. Heparin dozları artırılmazsa setlerde pıhtılaşmalar olabilir.

Demir tedavisinde test dozu yapılmalı
Eritropoetin uygulanan hastaların çoğuna düzenli olarak damar yoluyla demir tedavisi de verilmeli. Demir uygulaması 100 mililitre serum içerisinde diyalizin son yarım saatinde yavaş bir şekilde yapılmalı. Hızlı uygulamalarda ciddi allerjik reaksiyonlar, tansiyon düşüklüğü, nefes darlığı, hatta hayatı tehdit eden ciddi anaflaksi görülebilir. İlk defa yapılacak hastalarda test dozu yapılmalı. Kan yapıcı bu tedavilerle hastalara başka kişilerden sürekli kan verme ihtiyacı neredeyse tamamen ortadan kalkar. Bu şekilde diyaliz hastalarında kan transfüzyonlarıyla bulaşabilen hepatit gibi hastalıkların sıklığı da azalır. Ayrıca diyaliz hastalarına çok sayıda kan verilerek farklı dokulara maruz bırakılması onları duyarlaştırır ve ilerde böbrek nakli yapılırsa, takılacak böbreğin daha kısa sürede reddedilmesine neden olabilir.

Anemi tedavisiyle hastanın yaşam kalitesi artar
Aneminin tedavisiyle tüm bu olumsuz belirtiler yavaş yavaş düzelir, eksersiz kapasitesi artar, yaşam kalitesi düzelir, mortalite azalır. Hastalar kansızlığı düzeltmek amacıyla bazen pekmez veya kuru üzüm tüketir. Bu çok yanlış bir uygulama. Potasyum düzeylerini tehlikeli derecede artırarak ölüme bile yol açabilir. En doğru yol dengeli beslenme ve kan yapıcı ilaçların düzenli uygulanması. Eritropoetin son 20 yılda kronik böbrek yetersizliği tedavisinde sağlanan en önemli gelişmedir. Epo tedavisinden sonra hastaların yaşam kalitesi önemli derecede düzeliyor. Kan transfüzyonu sıklığı ve buna bağlı komplikasyonlar önemli derecede azalıyor. Ancak, pahalı bir tedavi olması optimal kullanımını zorunlu kılıyor.

Bu makale, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Nefroloji BD Öğretim Üyesi ve Özel FMC Konya Diyaliz Merkezi Başhekimi Prof. Dr. H. Zeki TONBUL tarafından, Fresenius Medical Care Türkiye'nin yayınladığı "Yaşam Işığı" dergisi için kaleme alınmış, FMC Türkiye Kurumsal İletişim Departmanı tarafından "makalemarketi"nde yayınlanmak üzere paylaşılmıştır.



.alıntıdır.