Hemiparezik Hastalarda Yatırılarak Yapıln Rehabilitasyon Fonksiyonl Son Duruma Etkisi

Hemiparezik Hastalarda Yatırılarak Yapılan Rehabilitasyonun Fonksiyonel Son Duruma Etkileri
Ferda ÖZDEMİR *
Derya DEMİRBA⁄**
Sadiye MURAT***
Siranuş KOKİNO****

ÖZET

Hemiparezik hastalara, kapsamlı rehabilitasyon merkezinde, multidisipliner yaklaşımla yapılan rehabilitasyonun yararlarını analiz etmeyi amaçladık. Bu amaçla Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR Anabilim Dalına bağlı serviste yatarak rehabilitasyona alınan 64 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Olguların yaş, cinsiyet, tutulan taraf, mental durum, lisan özelliği, rehabilitasyona başlayana kadar geçen süre, daha önce rehabilitasyona alınıp alınmadığı, giriş ve taburcu öncesi Brunnstrom değerleri, Ashworth indeksleri, fonksiyonel ambulasyon evreleri (FAE) ve Barthel indeksleri (Bİ) ile birlikte hastanede toplam yatış süreleri kaydedildi. Hastaların giriş ve taburcu öncesi Brunnstrom değerleri Bİ ve FAE’leri arasında önemli fark saptandı. Ayrıca bu farklar birbiri ile korelasyon göstermekteydi. Hastaların yaşı, lisan özellikleri, tutulan tarafları, mental durumları ve cinsiyetlerinin tedavi ile olan değişimle istatistiksel olarak ilişkisi yoktu. İlk kez rehabilitasyona alınan gruptaki değişim birden fazla sayıda rehabilitasyon gören gruptan farklı idi. Tedavi sonrası değişim oranının; rehabilitasyona başlayana kadar geçen süre ile ilişkisiz olduğu bulunurken, hastanede yatış süresi ile pozitif korelasyon gösterdiği saptandı. Çalışma sonucunda; hemiparezik olgulara multidisipliner yaklaşımla yatırılarak yapılacak rehabilitasyon tedavisinin hastaların fonksiyonel son durumlarının göstergesi olan Bİ, FAE ve Brunnstrom değerlerine olumlu katkısı olduğunu düşündük.

Anahtar Kelimeler : Rehabilitasyon, Strok, Fonksiyonel son durum.

ABSTRACT

We aimed to analyze the benefit of inpatient multidisciplinary rehabilitation after stroke. 64 stroke patients admitted to the inpatient rehabilitation department of medical faculty, Trakya University were enrolled for this retrospective study. Age, gender, side of hemiplegia, mental status, speech and language disorders, onset to admission interval, number of rehabilitation treatment, length of rehabilitation stay of all the patients were recorded. The Brunnstrome values, Ashworth index, functional ambulating scale (FAS) and Bartel ındex (BI) at admittance and discharge were used to determine the functional outcomes of rehabilitation. The Brunnstrom values, BI and FAS at admittance and discharge were found significantly statistical difference. In addition to, these differences were shown each other correlation. There was no significant correlation between functional outcomes and age, gender, speech and language disorders, side of hemiplegia, mental status. The statistical difference was detected between patients with one and many rehabilitation programmes. Whereas there was no correlation between functional outcomes and onset to admission interval, the positive correlation was found between functional outcomes and length of reahabilitation stay. The results of this study, we concluded that the patients with stroke showed a high therapeutic response on the BI and Brunnstrom values, FAS after inpatient multidisciplinary rehabilitation.

Key words : Rehabilitation, Stroke, Functional outcome.

Strok, ölüme ve uzun dönem sakatlığa yol açan nedenler arasında 3. sırada yer alır (Murray CJ ve Lopez AD, 1997). Fiziksel, sosyal ve duygusal sonuçlara ek olarak ekonomik boyutları da önemlidir. Rehabilitasyonda amaç; kişinin olabilecek en üst bağımsız düzeye ve tekrar üretici konuma gelmesini sağlamaktır. Rehabilitasyon; hastanede yatarak, ayaktan veya ev programı şeklinde uygulanabilir (Roth EJ ve Harvey RL, 1996).

Strok insidansı yaş ile belirgin olarak artar. Motor, duyu, otonomik sinir sistemi, denge, ambulasyon, lisan, algılama, kognitif, günlük yaşam aktiviteleri ve sosyal aktiviteler gibi birçok fonksiyonu etkileyebilir. Hemiparezi; akut dönemde karşılaşılan en önemli sorundur. Hemiparezik hastaların %60’ı 3 ay içinde tekrar bağımsız olarak yürüyebilmesine rağmen bir çok hastada denge kaybı ve motor güçsüzlük nedeniyle mobilite ile ilgili problemler devam eder (Wade DT, Wood VA, Heller A, Maggs J ve Langton-Hewer R, 1987).

Strok sonrası rehabilitasyon sonuçlarını etkileyen kişisel veya çevresel faktörler olabilir. Fonksiyonlardaki gelişmeleri, hemiparezinin ciddiyeti, hastanın yaşı, daha önce hemipleji öyküsünün varlığı, hastaneye yatışındaki fonksiyonel durumun kötülüğü, hastaneye yatışın gecikmesi, mental durumun bozuk olması gibi faktörler olumsuz etkileyebilir (Galski T, Bruno RL, Zorowitz R ve Walker J, 1993).

Bizim çalışmamızda da yatarak rehabilitasyon tedavisi alan hemiparezik olgularımızda tedavi sonuçları ve bu sonuçları etkileyebileceği düşünülen faktörler araştırıldı.

YÖNTEM

Örneklem:

Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Servisinde 2000-2003 yılları arasında kanayıcı veya tıkayıcı tip strok sonrası hemiparezi tanısı ile rehabilitasyon amacı ile yatarak tedavi gören 64 hemiparezik hasta alınarak retrospektif olarak değerlendirildi.

Veri Toplama Araçları:

Olguların yaş, cinsiyet, tutulan taraf (sağ-sol), mental durumları, lisan özellikleri, hastalıklarının başlangıcı ile rehabilitasyona başlanması arasında geçen süre (gün), daha önce rehabilitasyon uygulanıp uygulanmadığı ve değerlendirilen tarihteki hastanede toplam yatış süresi (gün) bilgileri kaydedildi.

Hastaların giriş ve çıkış muayene bulguları incelenerek üst ekstremite, el ve alt ekstremite Brunnstrom değerleri ve spastisite değerlendirmesi sonucu belirlenmiş olan üst ve alt ekstremite Ashworth indeksleri alındı. Tüm hastaların servise yatışında ve taburcu olmadan hemen önce hesaplanmış olan Bİ ve FAE değerleri not edildi.

Hasta bilgilerinin kaydedilmesinden sonra, özelliklere göre sınıflamalar yapıldı. Lisan özelliğine göre hastalar 3 gruba ayrıldı. 1. gruba lisan problemi olmayan, 2. gruba afazik ve 3. gruba dizartrik hastalar alındı. Hastaların mental durumlarının ayrıntılı incelemesinin yapıldığı skalalar dosya bilgilerinde mevcut olmadığından basit olarak iki grup düşünüldü. 1. grup, basit ve kompleks emirleri anlayan; 2. grup ise basit ve/veya kompleks emirleri anlamayan olgulardan oluşturuldu. Ayrıca daha önce rehabilitasyon yapılmayan ve daha önce en az bir kere rehabilitasyon eğitimi almış olan olgular da iki gruba ayrıldı.

İşlem

Tüm hastaların giriş ve çıkış Brunnstrom değerleri, Ashworth indeksleri, FAE ve Bİ’leri arasındaki farklar incelendi. Hastaların yaşlarının tedavi ile elde edilen değişimle bağlantısı olup olmadığı araştırıldı. Tutulan tarafın, cinsiyetin, mental durumun, lisan özelliğinin, hastalığın başlangıcından ilk rehabilitasyona kadar geçen sürenin, daha önce rehabilitasyon uygulanma durumunun ve hastanede toplam yatış süresinin tedaviyle elde edilen farka etkisi değerlendirildi. Yine, Brunnstrom değerleri ile Bİ ve FAE’leri arasındaki korelasyona bakıldı.

Araştırma grubunun verilerinin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov-Smirnov Z testi ile kontrol edilmiş ve normal dağılıma uymadıkları için analizde nonparametrik testler kullanılmıştır. Analizlerde bağımlı gruplarda 2 ortalama arasındaki farkın önemlilik testi (Wilcoxon Testi), bağımsız iki grup arasında Mann-Whitney U Testi, 2 den fazla sayıdaki gruplarda ortalamalar arasındaki farkın önemlilik testi Kruskal Wallis varyans analizi ve Spearman sıra korelasyon analizi kullanıldı.

Bulgular

Çalışmaya yaşları 54.94±15.19 olan 64 hasta retrospektif olarak alındı. Grupta; 40 erkek (yaşları min:8, maks:82, ort:56.83±15.42) ve 24 bayan (yaşları min:18, maks:78, ort:54.46±15.00) hasta vardı. Olguların %50’sinde sağ, %50’sinde ise sol hemiparezi saptandı. Çalışmayı oluşturan grubun tanımlayıcı özellikleri Tablo 1’de belirtildi.

Hastaların servise yatışlarındaki Brunnstrom değerleri, FAE’leri ve Bİ’leri taburcu olmadan önceki son değerleri ile karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark bulundu (p<0.001). Ashworth indeksleri arasında ise fark yoktu (p>0.05).

Tedavi sonrasında Brunnstrom değerleri, Bİ’leri ve FAE’lerinde gözlenen değişimlerin birbirleriyle önemli derecede korele olduğu saptandı (Tablo 2). Hastaların giriş ve taburcu olma dönemlerindeki Bİ’ne göre bağımsızlık düzeylerinin dağılımı Tablo 3’de gösterilmiştir (Tablo 3).

Hastaların tedaviyle elde edilen değişimlerinin tutulan ekstremite tarafı, hastanın cinsiyeti, yaşı, lisan özelliği, mental durumu ile ilişkisi yoktu (p>0.05). İlk kez rehabilitasyona alınan olgulardaki tedavi sonrası değişim farkı, daha önce bir veya daha fazla kez rehabilitasyon gören grupla karşılaştırıldığında; üst ve alt ekstremite Brunnstrom skorları, Bİ ve FAE’lerindeki değişimlerle istatistiksel olarak anlamlı düzeyde farklı iken (üst ekstremite Brunnstrom skorunda Z=-2,915, p<0.05; alt ekstremite Brunnstrom skorunda Z=-3,062, p<0.05; Bİ değişiminde Z=-2,800, p<0.05; FAE değişiminde Z=-2,555, p<0.05), el Brunnstrom skorları için aynı fark gözlenmedi (Z= -1,878, p>0.05).

Hastanede yatış süresi ortalama 63.53±54.14 (min:2, maks:295) gün olarak bulundu. Yatış süresi ile tedaviden faydalanım arasındaki ilişki değerlendirildiğinde istatistiksel olarak oldukça anlamlı düzeyde ve pozitif yönde korelasyon saptandı ( üst ekstremite Brunnstrom skorundaki değişim ile r=0.445, el Brunnstrom skorundaki değişim ile r=0.311, p<0.05; alt ekstremite Brunnstrom skorundaki değişim ile r=0.369, p<0.05; Bİ değişiminde r=0.258, p<0.05; FAE değişiminde r=0.259, p<0.05). Yatış süresi ortalaması; sağ hemiparezik olgularda 69.53±62.23 gün, sol hemiparezik olgularda ise 57.53±44.83 gün olup, istatistiksel olarak farksızdı (p>0.05).

Tartışma

Strok rehabilitasyonunda en yaygın kullanılan günlük yaşam aktivitesi ölçütlerinden biri Bİ’dir (Granger, Hamilton ve Gresham, 1988; Granger, Hamilton ve Gresham, 1989). Çalışmamızda hastalarımızın yatış ve taburcu öncesi Bİ değerlerinde önemli fark saptandı. Aynı şekilde olgularımızın FAE ve Brunnstrom değerleri de olumlu yönde farklı idi. Bu durum literatür ile uyumludur. Andrews ve Bohannon (2003), ünitelerinde yatarak rehabilitasyon programına alınan hemiparezik hastalarda ekstremite kas güçlerinde iyileşme saptamıştır. Foley, Teasell, Bhogal, Doherty ve Speechley, (2003) rehabilitasyon merkezinde yatarak tedavi gören hemiparezik hastaların fonksiyonel gelişmelerinin daha fazla arttığını bildirmişlerdir.

Hastalarımızın cinsiyeti ve tutulan tarafın tedavi sonrası değişim ile bağlantısı yoktu. Laufer, Sivan, Schwarzmann ve Sprecher, (2003) yaptıkları bir çalışmada rehabilitasyonun erken dönemindeki sağ ve sol hemiparezili hastaları fonksiyonel geri dönüş açısından karşılaştırmışlardır. Her iki grubun değerlendirmesi için Bİ ve FAE kullanılmıştır. 1 ay sonra yapılan değerlendirmede iki grup arasında fark bulunmamıştır Morin-Martin, Gonzalez-Santiago, Gil-Nunez ve Vivancos-Mora, (2003) yaptıkları bir çalışmada strok geçiren kadın ve erkek olgular karşılaştırmışlardır. Değerlendirmeler Bİ ile yapılmıştır. Çalışma sonucunda Bİ’nin kadınlarda daha düşük bulunduğu ve strok sonrası kadınlarda daha fazla sekel kaldığı ifade edilmiştir.

Rehabilitasyon sonrası hastalarımızdaki değişim düzeyinin yaşları ile korelasyonu olmadığı görüldü. Yaşın rehabilitasyon sonuçlarına etkisi bir çok yayında farklı bildirilmiştir (Jorgensen ve ark., 1999; Kong, Chua ve Tow, 1998). Ferruci ve arkadaşları (1993) ciddi özürlülüğe sahip yaşlı hastalarda, rehabilitasyon programı sonrasında gençlerden daha fazla fonksiyonel iyileşme olduğunu ileri sürmüşlerdir. Inouye, Hashimoto, Mio ve Sumino (2001) strok rehabilitasyonun etkinliğini araştırmak için 243 hastalık bir grupla çalışmışlardır. Çalışma sonucunda rehabilitasyondan sonra hastaların Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (FBÖ) değerlerinde belirgin düzelme saptamışlar ve bu düzelmenin yaşı daha genç olan olgularda daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. Bagg, Pombo ve Hopman (2002) strok rehabilitasyonu sonrası fonksiyonel son durum üzerine kişinin yaşının önemli etkisi olduğunu belirtmişlerdir. Ween, Mernoff ve Alexander (2000) stroklu hastalarda son durumu araştırdıkları bir çalışmada hastanın yaşının genç oluşunun olumlu, hastanede yatış süresinin uzun olmasının olumsuz etkisinden söz edilmiştir.

Hastalarımızın lisan özellikleri ve mental durumları sadece servise girişlerinde basit klinik muayenelerle sınıflandırılmış olup, ayrıntılı skalalar doldurulmamış ve rehabilitasyon programı sonrasındaki lisan ve mental durumlarındaki gelişme belirtilmemiştir. Bu durumun rehabilitasyon programı sonrasında Brunnstrom skorları, Bİ ve FAE’nde görülen değişmelerle lisan ve mental durumun ilişkisiz saptanmasını açıklayabileceği düşünüldü. Tur, Gürsel, Yavuzer, Küçükdeveci ve Arasıl (2003) yatarak strok rehabilitasyonu gören hastalarda fonksiyonel son durumu değerlendirmişlerdir. 102 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların demografik özellikleri, hastanede yatış süresi, rehabilitasyona başlayana kadar geçen süre, lezyonun tipi, tutulan taraf ve komplikasyonlar kaydedilmiştir. Tüm hastaların yatış ve taburcu esnasındaki FBÖ değerleri ve Brunnstrom skorları alınmıştır. Bu çalışmada; total FBÖ skoru ortalamasının hastanın yaşı, hastanede kalış süresi ve motor geri dönüş ile önemli korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Yine; afazi ve depresyon olan olgularda, total FBÖ skoru afazi ve depresyon olmayan olgulardan daha düşük bulunmuştur. Fang ve arkadaşlarının (2003) 156 hastayla yaptığı bir çalışma sonucunda strok sonrası erken fizyoterapinin fonksiyonel geri dönüşe olumlu katkısı yanı sıra; kognitif bozukluk, afazi, inkontinans ve lezyon tarafındaki duysal bozukluğun sonuçları olumsuz etkilediği bildirilmiştir. Gialanella’nın (2001) global afazili hemiparezik olgularda yaptığı bir çalışmada, rehabilitasyondan sonra olguların Bİ’lerinde belirgin düzelme saptanmıştır. Bu düzelmenin 65 yaşından küçük olgularda daha yaşlı olanlara göre daha belirgin olduğu bulunmuştur. Mok ve arkadaşları strok geçiren hastalarda kognitif fonksiyonların fonksiyonel son duruma etkisini araştırmışlardır. Hastaların kognitif durumları Minimental Test, Alzheimer hastalık değerlendirme skalası, Mattis Demans Skalası ile değerlendirilirken, fonksiyonel durumun ölçümü için BI kullanılmıştır. Çalışma sonucunda ciddi kognitif bozukluğu olan hastaların fonksiyonel son durumları daha kötü bulunmuştur.

İlk kez rehabilitasyon eğitimi alan olgulardaki tedavi sonrasındaki değişimin, birden çok kez tedavi almış gruptan önemli ölçüde farklı olduğu görüldü. Bu durum, stroklu hastalarda en hızlı düzelmenin ilk 6 ayda olduğu bilgisi ile uyumludur (Roth EJ ve Harvey RL, 1996).

Çalışmamızda yatış süresinin tedavi sonrası değişimle pozitif korelasyonu olduğu saptandı. Literatürde benzer sonuçlar mevcuttur (Tur, Gursel, Yavuzer, Kucukdeveci ve Arasil, 2003). Farklı sonuç bildiren çalışmalarda; hastaların yaşlarının, strok tipinin, rehabilitasyona başlayana kadar geçen sürenin tedaviyle değişen FBÖ skorunu etkilediği fakat hastanede kalış süresinin FBÖ skoruyla ilişkisi olmadığı ifade edilmiştir (Inouye, 2001; Inouye ve ark., 2000).

Bir çok yayında strok sonrası erken rehabilitasyonun önemi vurgulanmaktadır (Inouye, 2001; Lin, Hsieh, Lo, Hsiao ve Huang, 2003). Yagura, Miyai, Seike, Suzuki ve Yanagihara (2003) hemipleji sonrası 1 yıllık rehabilitasyon sonuçlarını incelediği retrospektif bir çalışmada hastaneye daha erken sürede kabul edilenlerde fonksiyonel durumda diğer gruplardan daha fazla kazanç elde edildiğini gözlemlemişlerdir. Bizim çalışmamızda ilk kez rehabilitasyona alınan grupta hastalığın başlangıcından servise gelişlerine kadar geçen süreyle tedavi sonrası değişimler arasında korelasyon saptanmamıştır. Bu durumun hasta çoğunluğumuzun en geç ilk 2 ay içerisinde rehabilitasyona alınması ve böylece gecikmiş tedaviye bağlı komplikasyonların görülmemiş olması ile açıklanabileceği düşünüldü. Xu, Yu, Yu, Xie ve Huang (2004) stroktan sonraki ilk 1 ay içindeki erken rehabilitasyonun günlük yaşam aktiviteleri ve komplikasyonlar üzerine etkisini araştırmışlardır. 57 hastanın 30’u rehabilitasyon, 27’si kontrol grubu olarak alınmıştır. Rehabilitasyon grubu hastalar stroktan sonra ortalama 15±4 günde egzersizlere başlamıştır. Tüm hastalara tedavi öncesi ve sonrasında Bİ ve Fugl Meyer Skalası (FMS) doldurulmuştur. Tedavi öncesinde her iki grubun Bİ ve FMS değerleri benzerken, tedavi sonrasında her iki grupta bu skorların belirgin oranda düzeldiği, ancak erken rehabilitasyon grubu ile diğer grup arasında fark olmadığı görülmüştür.

Sonuç olarak; strok sonrası rehabilitasyon sonuçlarının birçok faktörden etkilenebileceği bilinse de hastanın kapsamlı rehabilitasyon merkezinde multidisipliner ekip yaklaşımı ile tedavisinin hastanın fonksiyonel son durumu üzerine olumlu etkisi olacağı düşünülmüştür.


* Doç. Dr., Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

** Uzm. Dr., Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

*** Araş. Gör., Dr. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.

**** Prof. Dr., Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.



Kaynak:T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi - Özürlülük Araştırmaları ve İstatistik Dairesi Başkanlığı