İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırılması
İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırılması
Benan Berrin Ertürk *
Tanımlar ve sınıflandırmalar için genel bir çerçeve oluşturulması ve bu çerçevenin kullanılması özürlülük alanında bir çok aktiviteler, özellikle özürlüler için oluşturulan hizmetler ve politikalar açısından değerli katkı sağlar. Özürlülük alanında geniş ve detaylı bilgiye ihtiyaç vardır. Politika oluşturmak, kaynak sağlamak, hedefleri belirlemek, etkili kararlar alabilmek ve reform yapabilmek için bilgi gerekir. Bilgi için ise sayılabilir verilere yani sayılara ihtiyaç duyulur. Sayılar mevcut durum ile ilgili kısıtlı ama değerli bilgi sağlar.Sayıların gerekli olduğuna karar verildiğinde çeşitli sorular ortaya çıkmaktadır örneğin; neyi saymak istiyoruz, neden saymak istiyoruz, saymak istediğimiz konu ile ilgili doğru ve güvenilir verileri nasıl sağlarız, eğer veri elde etmek ve yararlı bilgiler edinmek amaçlanıyorsa, bu ve benzeri sorular önemli ve karmaşık kavramların tartışılmasına neden olacaktır, bu nedenle tanımlamaları ve sınıflandırmaları içeren genel bir çerçevenin kullanılması, karar verme ve politika oluşturmada anlamlı bilgi sağlamakta bu da özürlü bireylerin durumları ile ilgili önemli kazanımlara yol açmaktadır (Madden 2003).
Özürlüler ve aileleri özürlülüğün etkisini yaşamlarının her kesiminde hissetmektedir.Bu nedenle veri toplamada kullanılan tanımlar sadece anlaşılır olmakla kalmayıp, yaşamın her alanını ve tüm hizmet veren sektörleri kapsayacak nitelikte olmalıdır.
Gelişim sağlanması düşünülen her alanda insanların kazanımlarının belirlenmesi ve değerlendirilmesi gerekmektedir. Kazanımları analiz etmek için genel bir çerçeve oluşturulması kazanımlar ile ilgili diğer alanlarda da net bir tablo elde edilmesine ve gelişmeye hangi alanlarda gereksinim olduğunun belirlenmesine yol açmaktadır. Özürlüler için en önemli alanlardan biri olan Tıbbi Rehabilitasyon; bireyin sağlık ve işlevselliğinin birçok disiplinlerin katılımı ve disiplinler arası işbirliği ile sağlanmasıdır. Tıbbi rehabilitasyon işlevsellik, yetiyitimi, engellilik ile ilişkili olarak ifade edilir, değerlendirme ve girişim bu bağlamda sağlanır. Rehabilitasyonda amaç yetiyitimini ve bulgularını en aza indirmektir. Rehabilitasyonun hedefleri;
1- Vücut yapısı ve işlevselliğindeki bozuklukları tedavi etmek (tedavi stratejisi)
2- Vücut fonksiyonlarındaki bozuklukları, aktivite sınırlılığı ve katılımı engelleyen sorunları düzeltmek (rehabilitasyon)
3- Yetiyitimini ve ciddi semptomlarını önlemek (önleme stratejisi)
Tıbbi rehabilitasyon altta yatan nedeni düzeltmese de, semptomları ve yetiyitimini azaltmakta, böylece sağlık harcamalarını minimuma indirerek hem birey hem toplum açısından başarı sağlamaktadır.Rehabilitasyon süreklilik isteyen bir uygulama olup,sorunun tanımlanarak gereksinimlerin saptanması,sorunların bireyin vücut yapısındaki bozukluk ve işlevselliği ile ilişkisinin yanı sıra bireysel ve çevresel faktörlerle ilişkisinin belirlenmesi ve rehabilitatif yaklaşımın düzenlenmesini gerektirmektedir (Stucki ve ark, 2003).
Rehabilitasyon gereksinimi olan hastalar genel olarak ağrı, halsizlik, depresyon, günlük aktivitelerde kısıtlılık, sosyal yaşama katılımda engellerden şikayet etmektedir. Bu nedenle temel şikayetlere yönelik bir öncelik belirlenmesi için amacın saptanarak belli bir süreç içinde gerçekleştirilmesi sağlanmaladır.
Tıbbi rehabilitasyonun amacı hastanın sağlığını ve işlevselliğini en uygun duruma getirmektir. Klinik uygulamalarda eğitim ve araştırmaların temelini işlevsellik ve sağlık durumu ile ilgili modeller oluşturmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından sağlık ve sağlıkla ilgili durumlar hakkında geniş kapsamlı bilgilerin kaydedilerek organize edilmesi amacıyla ICF (International Calssification of Functioning, Disability and Health) olarak bilinen “İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması”nı geliştirmiştir. ICF son yıllarda dünya çapında işbirliği ile oluşturulan bir yöntem olup Mayıs 2001’de ki Dünya Sağlık Asamblesinde DSÖ’nün uluslararası sınıflandırmalarından biri olarak kabul edilmiştir. ICF sağlığın yanı sıra, eğitim, sigorta, sosyal güvenlik, insan hakları, iş sağlığı, sağlık ve özürlülük ile ilgili politikaların oluşturulması, istatistiklerin elde edilmesi gibi bir çok alanda kullanılması hedeflenerek, klinik koşullarda ihtiyaçların belirlenmesi, özel sağlık durumlarında yapılacak tedavinin seçimi, rehabilitasyon ve rehabilitasyonun sonuçlarının değerlendirilmesi için kullanılması amaçlanmıştır (WHO, 2001; Üstün ve ark 2003; Stucki ve ark, 2002).
ICF’nin Tarihsel Gelişimi
1973 yılında DSÖ Philip Wood adlı araştırmacıyı bir sınıflandırma sistemi oluşturması için görevlendirmesi ile ilk Uluslararası sınıflandırma sistemi oluşturulmuştur. Oluşturulan bu sınıflandırma bozukluk (impairment), yetiyitimi (disability), engel (handicap) olarak 1980 yılında yayınlanmış, yıllar süren tartışmalar ve yenilemeler (revizyonlar) sonucunda 1993 yılında DSÖ bu dökümanı “Bozukluk, Yetiyitimi ve Engelliliğin Uluslararası Sınıflandırması”, ICIDH (İnternational Classification of İmpairments, Disabilities and Handicaps) adı altında kabul etmiştir. DSÖ sınıflandırmanın klinik ortamda kullanıma uygun olması gerektiği bilinci ile tekrar revize edilmesi için resmi ve sivil organizasyonlarla ve özürlüleri temsil eden gruplarla ortaklaşa revizyon çalışması yapmıştır. Yaklaşık 10 yıl süren yoğun bir çalışma ile sınıflandırma ve değerlendirmelerle ilgili literatür taramaları yapılmış, insanların vücut, birey ve sosyal alanlardaki işlevselliği ile ilgili 3000 den fazla sınıflandırma alanı içeren bir havuz oluşturulmuştur. Bu çalışmaların sonucunda DSÖ revizyon ekibi tarafından geliştirilen ICIDH-2 elde edilmiştir. (WHO 1999). ICIDH-2’nin 15 ülkede alan çalışmaları yapılarak uygulanabilirliği ve güvenilirliği test edilmiş, son şekli verilerek 2001 yılında “İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması” (ICF) adıyla yayınlanmıştır. ICF’in yeni versiyonunda tüm maddeler örnekler ile açıklanarak daha kullanışlı hale getirilmiş, kodlamada nötr terminoloji kullanılmış, çevresel faktörlerin eklendiği biopsikososyal bir çerçeve oluşturulmuştur. (Threats, 2001)
1994-2001 yılları arasında 7 yıl süreyle 61 ülkede alan testi uygulanmış, ICF taslağının 27 dile çevirisi yapılmış, 38 ulusal, 7 uluslararası işbirliği konferansı düzenlenmiş, 2000 canlı vaka değerlendirmesi, 3500 vaka özeti değerlendirmesi yayınlanmıştır (WHO 2001)
ICF sınıflandırmasının genel amacı, sağlık ve sağlıkla ilgili durumların tanımlanması için ortak, standart bir dil ve çerçeve oluşturmak, sağlığın bileşenleri ve iyilik halinin sağlıkla ilgili bazı bileşenlerini (eğitim ve iş gücü gibi) tanımlamaktadır. Bu nedenle, ICF içinde kapsanan alanlar sağlık alanları ve sağlıkla ilgili alanlar olarak görülebilir. Bu alanlar, vücut, toplum ve birey bakış açılarından, iki liste halinde tanımlanmıştır:
(1) Vücut İşlevleri ve Yapıları
(2) Aktiviteler ve Katılım.
Sınıflandırma olarak, ICF, bir insan için herhangi bir sağlık koşulunda, farklı alanları sistematik biçimde gruplar (örneğin, bir bozukluğu ya da hastalığı olan kişi ne yapar veya ne yapabilir). İşlevsellik, tüm vücut fonksiyonlarını, aktiviteleri ve kişinin katılımını kapsayan geniş bir terimdir; benzer şekilde, yetiyitimi bozukluklar, aktivite sınırlılıkları veya katılım kısıtlılıkları için geniş kapsamlı bir terimdir. ICF‘de ayrıca tüm bu yapılarla etkileşimi olan çevresel faktörler de sıralanmıştır. Böylece, kullanıcı için, pek çok alanda kişinin işlevselliği, yetiyitimi ve sağlığının kaydedilmesine olanak sağlar.
ICF, sağlığın pek çok alanında uygulanması için Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilmiş uluslararası sınıflandırma “ailesi”ne aittir. Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası sınıflandırma ailesi, sağlıkla ilgili geniş çaplı bilginin kodlanmasında bir çerçeve sağlar (örneğin, tanı, işlevsellik ve yetiyitimi, sağlık hizmetlerine başvuru nedenleri). Ayrıca, çeşitli disiplinler ve bilim alanlarında sağlık ve tıbbi bakımla ilgili dünya çapında iletişimi sağlayan standart, ortak bir dil kullanır.
Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası sınıflandırmasında, sağlık koşulları (hastalıklar, bozukluklar, yaralanmalar vb), etiolojik çerçeve sunan ICD-10 (Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması , onuncu baskı ) içinde sınıflandırılmıştır. Sağlık koşulları ile bağlantılı işlevsellik ve yetiyitimi ICF’de sınıflandırılmıştır. ICD-10 ve ICF birbirlerini tamamlayıcı nitelikte olup, Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası sınıflandırma ailesine ait olan bu iki üyesinin bir arada kullanımı önerilmektedir. ICD-10, hastalıklara, bozukluklara veya diğer sağlık koşullarına “tanı” koymayı sağlar ve bu bilgi işlevsellikle ilgili ek bilgi veren ICF ile zenginleştirilir. Tanı ve buna ilave olarak işlevsellikle ilgili bilginin bir arada oluşu kişi ve toplumların sağlıkları ile ilgili daha anlamlı ve geniş bir tablo ortaya çıkarır. Bu bilgi de karar alma amacıyla kullanılabilir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün uluslararası sınıflandırma ailesi, toplum sağlığının tanımlanması ve uluslararası bağlamda karşılaştırılması için değerli bir araç oluşturur. ICD-10’ la elde edilebilecek mortalite ile ilgili bilgiler ve ICF’ le ulaşılacak diğer sağlık bilgileri birleştirilerek halk sağlığı ölçütleri olarak toplumların sağlık durumlarını ve dağılımını izlemek, mortalite ve morbiditenin farklı nedenlerini değerlendirmek için kullanılabilir.
ICF, “hastalık sonuçları”nın sınıflandırmasından uzaklaşıp (1980 versiyonu), “sağlık bileşenleri”nin sınıflandırmasına dönüştürülmüştür. “sağlık bileşenleri” sağlığın içeriğini tanımlarken, “sonuçlar” sağlık durumu veya hastalık sonucunda ortaya çıkan etkilere odaklanır. Yani, etioloji açısından ICF tarafsız bir bakış açısına sahiptir, böylece araştırmacılar uygun bilimsel metotları kullanarak neden-sonuç ilişkileri ile ilgili çıkarımda bulunabilirler. Bu yaklaşım, aynı zamanda “sağlığın belirleyicileri” veya “risk faktörleri” yaklaşımlarından da farklıdır. Belirleyiciler ya da risk faktörleri ile ilgili çalışmaları kolaylaştırmak için, ICF içinde, kişilerin yaşadıkları çevreyi tanımlayan çevresel faktörler listesi de yer almaktadır.
ICF’in Amaçları
ICF, çeşitli disiplinler ve farklı sektörlere hizmet etmek amacıyla tasarlanmış kapsamlı bir sınıflandırmadır. Özel amaçları şu şekilde özetlenebilir:
• Sağlık ve sağlıkla ilgili durumların, sonuçlarının ve belirleyicilerinin anlaşılması ve araştırılması için bilimsel bir temel oluşturmak;
• Sağlık çalışanları, araştırmacılar, siyasetçiler gibi ve yetiyitimi olanlar da dahil olmak üzere toplumda farklı kullanıcılar arasında sağlık ve sağlıkla ilgili durumlarla ilgili iletişimi arttırmak amacıyla ortak bir dil oluşturmak;
• Ülkeler, sağlıkla ilgili disiplinler, hizmetler ve zaman açısından verilerin karşılaştırılmasına olanak sağlamak;
• Sağlıkla ilgili bilgi sistemleri için sistematik kodlama şemaları sağlamak.
ICF’e duyulan gereksinim ve ICF’in kullanımı farklı kültürlerde, sağlık politikaları, kalite güvencesi ve sonuçların değerlendirilmesinde farklı tüketiciler tarafından kullanılacak anlamlı ve uygulanabilir bir sistemin oluşturulmasını gerektirdiği için söz konusu amaçlar birbirleriyle bağlantılıdır.
ICF’in Uygulama Alanları
ICIDH, 1980 yılında deneme versiyonunun yayımlanmasından bu yana bir çok amaç için kullanılmıştır, örneğin:
• İstatistiksel araç olarak – verilerin toplanmasında ve kaydedilmesinde (örneğin nüfus çalışmalarında ve araştırmalarda veya bilgi sistemlerinin yönlendirilmesinde);
• Araştırma aracı olarak – yaşam kalitesi veya çevresel faktörlerin ve sonlanış değişkenlerinin ölçümünde;
• Klinik araç olarak – değerlendirme, tedavi ile özel durumların eşleştirilmesi, mesleki değerlendirme, rehabilitasyon ve sonuç değerlendirmeleri;
• Sosyal politika aracı olarak – sosyal güvenlik planlamaları, tazminat sistemleri ve politika tasarımları ile uygulamaları;
• Eğitim aracı olarak – müfredat programı geliştirmede ve sosyal hareket oluşturmak ve farkındalığı arttırmak için
ICF, doğası gereği sağlık ve sağlıkla ilgili konuların bir sınıflandırması olduğu için, sigortacılık, sosyal güvenlik, çalışma, eğitim, ekonomi, sosyal politika gibi farklı sektörler tarafından, yasaların hazırlanmasında ve çevresel düzenlemelerde de kullanılır. ICF, bir Birleşmiş Milletler sosyal sınıflandırması olarak da kabul edilir ve Yetiyitimi Olanlar için Fırsat Eşitliğinin StandartKuralları’na gönderme yapar. Bu nedenle ICF, hem ulusal mevzuat hem de uluslararası insan hakları hükümlerinin yerine getirilmesi için uygun bir araçtır.
ICF, farklı kullanımlar için geniş bir yelpaze sunar, örneğin sosyal güvenlik, sağlık hizmetlerinde değerlendirme, yerel, ulusal ve uluslararası düzeyde nüfus incelemeleri gibi. Toplumsal engelleri ortadan kaldırarak veya hafifleterek sosyal destek ve kolaylıklar hakkındaki hükümleri teşvik ederek korunma, sağlık koşullarının geliştirilmesi ve katılımın arttırılması da dahil olmak üzere kişisel sağlık bakımına uygulanan kavramsal bir bilgi çerçevesi sunar. Gerek değerlendirme, gerekse politika oluşturma açısından sağlık bakım sistemleri araştırmalarında da kullanıma elverişlidir.
ICF’in sadece yetiyitimi bulunan kişilerle ilgili olduğuna dair yanlış bir kanı vardır; aslında ICF tüm insanlarla ilgilidir. Bütün sağlık koşulları ile bağlantılı sağlık ve sağlıkla ilgili durumlar ICF kullanılarak tanımlanabilir. Bir başka deyişle, ICF’in kullanımı evrenseldir.
ICF’in Kapsamı
ICF, insanın işlevselliği ve kısıtlılıklarla ilgili durumların tanımını sağlar ve bu bilginin düzenlenmesi için bir çerçeve oluşturur. Bilgiyi, anlamlı, bağlantılı ve kolay ulaşılır bir biçimde yapılandırır.
ICF, bilgiyi iki bölüm halinde düzenler: 1.Bölüm İşlevler ve Yetiyitimini, 2.Bölüm ise Bağlamsal Faktörleri kapsar. Her bölüm iki bileşenden oluşur:
1. İşlevsellik ve Yetiyitimi için Bileşenler
Vücut bileşeni, biri vücut sistemlerinin fonksiyonları ve diğeri de vücut yapıları olmak üzere iki sınıflandırmadan meydana gelir. Her iki sınıflandırmayı anlatan bölümler vücut sistemlerine göre düzenlenmiştir.
Aktiviteler ve Katılım bileşeni gerek kişisel gerekse toplumsal bakış açısından işlevsellik anlamına gelecek bütün alanları kapsar.
2. Bağlamsal Faktörler için Bileşenler
Çevresel Faktörler listesi, Bağlamsal Faktörlerin ilk bileşenidir. Çevresel Faktörlerin, fonksiyonlar ve yeti yitiminin bütün bileşenleri üzerinde etkisi vardır ve kişinin yakın çevresinden başlayıp, genel çevresine doğru giden bir sıralama ile düzenlenmiştir.
Kişisel Faktörler de Bağlamsal Faktörlerin bir bileşenidir. Ancak, Kişisel Faktörlerle bağlantılı geniş çaplı sosyal ve kültürel farklılıklar olduğundan ICF’de sınıflandırılmamışlardır.
ICF’de 1.Bölüm’de İşlevsellik ve Yetiyitiminin bileşenleri iki şeklide açıklanabilir. Bir yandan problemleri belirtmek için kullanılabilirler (örneğin, geniş bir yelpazeyi kapsayan yetiyitimi terimiyle özetlenen bozukluk, aktivite kısıtlılığı veya katılım sınırlılığı); öte yandan, yine geniş bir yelpazeyi kapsayan İşlevsellik terimiyle, sağlık ve sağlıkla ilgili durumlarda bir sorun olmadığını belirtebilirler.
İşlevsellik ve Yetiyitiminin bileşenleri dört ayrı, ancak birbirleriyle ilintili yapılar aracılığı ile yorumlanırlar. Bu yapıların, ölçütler kullanılarak işlemsel tanımları yapılabilir. Vücut İşlevleri ve Yapıları, fizyolojik sistemler veya anatomik yapılardaki değişiklikler yoluyla açıklanır. Aktiviteler ve Katılım bileşeni için iki yapıdan söz edilebilir: kapasite ve performans.
ICF, farklı kullanıcıların ihtiyaçlarını karşılamak için, farklı detaylandırma düzeyleriyle iki versiyon halinde hazırlanmıştır.
ICF’in tam versiyonu, sınıflandırmayı dört düzey halinde detaylandırılmış biçimde sunar. Bu dört düzey, ikinci düzeyde tüm alanları kapsayan daha yüksek düzeydeki sınıflandırma sistemi ile birleştirilebilir. ICF’in iki-düzey sistemi olan kısa formu da mevcuttur.
• ICF, her biri iki bileşeni içeren iki bölümden oluşur (bkz.Tablo 1):
1. Bölüm.İşlevler ve Yetiyitimi
(a) Vücut İşlevleri ve Yapıları
(b) Aktiviteler ve Katılım
2. Bölüm. Bağlamsal Faktörler
(c) Çevresel Faktörler
(d) Kişisel Faktörler
• Her bir bileşen hem pozitif hem de negatif terminoloji ile ifade edilebilir.
Her bir bileşen değişik alanlardan oluşur. Her bir alanın içinde sınıflandırma birimi olan kategoriler yer alır. Uygun kategori kodu ya da kodları seçilerek, kişinin içinde bulunduğu sağlık ya da sağlıkla ilgili durumu kaydedilebilir. Daha sonra o kategorideki işlevsellik ya da yetiyitiminin düzeyi veya büyüklüğünü, ya da çevresel faktörlerin ne derece kolaylaştırıcı veya engelleyici olduklarını sayısal kodlarla ifade eden niteleyiciler eklenebilir (WHO, 2001).
Vücut işlevleri ve yapısı vücut sistemlerine göre sınıflandırılmaktadır (ör.sinir sistemi.kardiyovasküler, immunolojik ve solunum sistemi). Vücut işlevleri; vücudun fizyolojik, psikolojik ve bilişsel fonksiyonlarını, yücut yapısı; vücudun anatomik bölümlerini organları, ekstremiteleri vb. bölümlerini kapsar. Bu iki sınıflama birbirine paralel düzenlenmiştir. Örneğin; vücudun duyu işlevi vücudun yapısı ile göz, kulak ve diğer benzeri yapılarla ilişkilendirilmiştir. Yetiyitimi ICF de vücut işlevi ve yapısının anomalisi, defekti, kaybı, ve diğer belirgin deviasyonları olarak belirtilmiştir. Moleküler ve hücresel düzeydeki patolojilerin yetiyitimi ile tam olarak benzer olmadığı bilinmelidir örneğin santral sinir aksonlarının demiyelinizasyonu sinir-kas-iskelet sistemi ve yürüme işlevlerinin problemi olarak yansır. Vücut işlevleri ve yapısı bölümünün diğer bir alt kategori olan aktivite ve katılım bölümü ile birlikte kullanılması amaçlanmaktadır.
Aktivite ve katılım gerek fiziksel gerek zihinsel olarak yaşamın her alanında bireysel beceri ve performansı kapsar.(bilginin öğrenilip uygulanması, iletişim, mobilite, özbakım). Bu bileşen fiziksel, sosyal ve çevresel koşulların vücut işlecleri ile bütünleştirilerek kullanılması şeklindedir. ICF in son versiyonunda aktivite ve katılım tek bileşene dönüştürülmüş olmasına rağmen kullanıcının tercih etmesi halinde farklı kullanımını sağlayan kılavuzlar oluşturulmuştur.
Bireyin,belirlenen aktiviteyi ya zorlukla yada hiç, gerçekleştiremediği durumda aktivite kısıtlılığı söz konusudur. Aktivite kısıtlılığı çevresel faktörler gibi dış etkenler göz önüne alınmadan bireyin iş ve aktivite becerisinin değerlendirilmesidir. Diğer yandan katılım kısıtlılığı bireyin dış faktörler nedeniyle yaşama katılmasında karşılaştığı problemlerdir. Örneğin iş yerinin özürlünün ulaşımı için uygun olmaması veya akülü tekerlekli sandalye gibi kolaylaştırıcı araçların sağlanmaması katılımda bağlamsal faktörleri, sosyal düzeyde katılımı etkilerken, aktivite kişisel performans düzeyindeki bağlamsal faktörleri ifade eder. Hem işlevsellik hem de yetiyitimi bireyin sağlık durumu ile bağlamsal faktörlerin karşılıklı etkileşiminin bir sonucu olarak kabul edilmektedir. Bağlamsal faktörler bireysel ve çevresel faktörleri içerir. Bireysel faktörler ICF’ye göre yaş, cinsiyet, ırk, eğitim, iş, deneyim, kişilik, beceri gibi özellikleri kapsar. Bu faktörler bireyin sağlık durumunun yanı sıra tedavinin sonuçlarına da etki edebilir. Bireysel faktörler kişisel , sosyal ve kültürel açıdan çok farklı olabileceği ayrıca bireysel faktörlerin sağlık durumu ya da işlevsellik için direk belirleyici olmaması nedeniyle ICF modeli içinde sunulmasına rağmen kodlaması yapılmamıştır. Mimari yapı, kanuni sistem, sosyal eğilim gibi çevresel faktörler bireyin yaşamını sürdürdüğü fiziksel, sosyal ve davranışsal çevreyi oluşturur. Bu faktörler bireyin sosyal yaşama tam katılımı üzerine önemli pozitif veya negatif etkileri olabilir. Örneğin bir AİDS hastası yetiyitimi veya aktivite kısıtlılığı yaşamasa da işverenlerin AİDS hastalığına karşı olumsuz yaklaşımları ve görüşleri nedeniyle iş bulmakta zorluk yaşayabilir. Çevresel Faktörlerin Vücut Fonksiyonları ve Yapısı, Aktivite ve Katılım Faktörleri ile birlikte değerlendirilmesi özürlülüğün vücut,birey ve bireyin bağlamsal düzeyde tespit edilmesini sağlayacaktır. Çevresel Faktörlerin sınıflandırılması toplum eğitim, fırsat eşitliği, yasaların oluşturulması, mimari yapıların düzenlenmesi gibi konularda politika oluşturmak için bilgi edinme imkanı verecektir (Hwang, 2003).
ICF’in Kullanımı
ICF işlevselliğin ve yetiyitiminin bir sınıflandırmasıdır. Sağlık ve sağlıkla ilgili alanları sistematik olarak gruplandırır. Her bir bileşen içinde, alanlar ortak özelliklerine göre (kökenleri, tipleri veya benzerlikleri gibi) daha ileri düzeyde gruplandırılır ve anlamlı bir biçimde sıralandırılır. Sınıflandırma bir dizi ilkeye göre düzenlenir. Bu ilkeler, düzeylerin birbirleriyle ilişkilerini ve sınıflandırmanın hiyerarşisini (düzey kümeleri) anlatır. Ancak ICF’in bazı kategorileri hiyerarşik bir yol izlenmeksizin, bir sıralama olmadan, bölümlerin eşit üyeleri olarak düzenlenmiştir.
Sınıflandırmanın kullanımı ile ilintili yapısal özellikleri aşağıda belirtilmiştir.
(1) ICF, sağlık ve sağlıkla ilgili alanların “dildeki” tanımları yerine standart işe vuruk tanımlarını verir. Bu tanımlar her bir alanın esas özelliklerini anlatır (örneğin nitelikler, özellikler, ve ilişkiler) ve her bir alan içinde nelerin dahil nelerin hariç oldukları ile ilgili bilgi verir. Tanımlar, değerlendirme için ortak olarak kullanılan sağlam noktaları içerir, öyle ki anket haline dönüştürülebilirler. Buna karşın, mevcut değerlendirme araçlarından çıkan sonuçlar ICF terimleriyle kodlanabilir. Örneğin, “görme fonksiyonları”, değişik uzaklıklardan, tek ya da her iki gözü de kullanarak, şekil ve sınırları duyumsama fonksiyonları açısından tanımlanır. Öyle ki, bu parametrelerle ilişkili olarak görme güçlüklerinin ciddiyeti, hafif, orta, ciddi veya tam şeklinde kodlanabilir.
(2) ICF, b, s, d ve e harflerinin Vücut İşlevleri, Vücut Yapıları, Aktiviteler ve Katılım, ve Çevresel Faktörler anlamına geldiği alfanumerik sistem kullanır. Bu harflerden sonra sayısal kodlar gelir. Sayısal kodlar bölüm numarası ile başlar (tek rakam), bunu ikinci düzey (iki rakam), ve üçüncü ve dördüncü düzeyler (her biri bir rakam) takip eder.
(3) ICF’de kategoriler öyle gruplandırılır ki, geniş kategoriler daha detaylı alt kategorileri kapsayacak biçimde tanımlanır. (Örneğin 4.Bölümdeki Aktiviteler ve Katılım bileşeninde, Hareket bölümü, ayakta durma, oturma, yürüme, bir şey taşıma vb ile ilgili ayrı kategorileri içerir). Kısa (özet) form, iki düzeyi kapsar, buna karşın tam (detaylı) form dört düzeye kadar uzanır. Kısa ve tam formların kodları birbirlerine uyar ve, tam formdan kısa form oluşturulabilir.
(4) Herhangi bir kişi, her bir düzeyde bir dizi koda sahip olabilir. Bunlar birbirlerinden bağımsız da olabilir, ilintili de olabilir.
(5) ICF kodları sağlık düzeyinin büyüklüğünü belirten niteleyicilerle tamamlanır (problemin ciddiyeti). Niteleyiciler, noktadan (veya seperatör) sonra gelen bir, iki ya da daha fazla sayı ile kodlanır. Herhangi bir koda, en az bir niteleyici eşlik etmelidir. Aksi halde, kodların bir anlamı olmaz.
(6) Vücut Fonksiyonları ve Yapıları için ilk niteleyiciler, Aktiviteler ve Katılım için performans ve kapasite niteleyicileri, ve Çevresel Faktörler için ilk niteleyiciler ilgili bileşendeki problemin büyüklüğünü tanımlar.
(7) ICF’de sınıflandırılan üç bileşen (Vücut Fonksiyonları ve Yapıları, Aktiviteler ve Katılım, ve Çevresel Faktörler) aynı genel ölçek kullanılarak derecelendirilir. Bir problemin olması kullanıldığı yere bağlı olarak bozukluk, sınırlılık, kısıtlılık veya engel anlamına gelebilir. Sınıflandırma alanıyla ilintili olarak aşağıda parantezler içinde verilmiş niteleyici kelimelerden uygun olanı seçilmelidir (xxx ikinci-düzey alan numarası için). Bu derecelendirmenin evrensel olarak kullanılması için araştırmalar sonucu geliştirilecek değerlendirme yöntemlerine ihtiyaç vardır. Geniş yüzdelik dilimleri, beden fonksiyonlarındaki bozukluğu, kapasite sınırlılığını, performans problemini veya engeli derecelendirmek için kalibrasyona sahip değerlendirme araçları veya başka standartların bulunduğu durumlar için verilmiştir. Örneğin, “problem yok“ veya “tam problem“ kodu verildiğinde, bu derecelendirmenin hata sınırı en fazla %5 dir. “Orta düzeyde problem“ zamanın yarı yarıya olan kısmı ya ta toplam zorluk derecelendirmesinde yarıya kadar olan kısım şeklinde tanımlanır. Bu yüzdelikler, farklı alanlarda, toplum standartları yüzdelik dilimleri oluşturacak biçimde ayarlanacaktır.
xxx.0 problem YOK (hiç yok, yok, ihmal edilebilir,..) % 0-4
xxx.1 HAFİF düzeyde problem (az, düşük,.......) %5-24
xxx.2 ORTA düzeyde problem (orta, az çok,......) %25-49
xxx.3 CİDDİ düzeyde problem (yüksek, aşırı,....) %50-95
xxx.4 TAM problem (tamamen,....) %96-100
xxx.8 belirtilmemiş
xxx.9 uygulanamaz
(8) Çevresel faktörler durumunda, birinci niteleyici ya çevrenin pozitif etkilerinin, yani kolaylaştırıcıların, ya da negatif etkilerinin büyüklüğünü yani engelleri belirtmek için kullanılabilir. Her ikisinde de aynı 0-4 arası ölçek kullanılır, fakat kolaylaştırıcıları belirtmek için kodlardaki noktanın yerine artı işareti konur: Örneğin e110+2. Çevresel Faktörler ya (a) her bir yapı ile ilintili olarak ayrı ayrı, ya da, (b) herhangi bir yapıya gönderme yapmaksızın genel olarak kodlanabilir. Etki ve özellikleri daha açık ifade ettiği için birinci seçenek tercih sebebidir.
(9) Farklı kullanıcılar için, her bir maddenin kodlanmasına diğer tür bilgileri de eklemek uygun ve kullanışlı olabilir. Kullanılabilecek çok çeşitli ek niteleyiciler vardır.
(10) Sağlık ve sağlıkla ilgili alanların tanımında o andaki durumdan söz edilir. Ancak, gidişi ve süreci tanımlamak amacıyla farklı zamanlar için kullanımı da mümkündür.
(11) ICF‘de kişinin sağlığı ve sağlıkla ilgili durumu, sınıflandırmanın iki bölümünü kapsayan kodlar düzeni halinde sunulur. Bu nedenle, her bir kişinin bir-rakam düzeyinde alabileceği kod sayısı en fazla 34 olabilir (8 vücut fonksiyonları, 8 vücut yapıları, 9 performans ve 9 kapasite kodu). Benzer şekilde, iki-düzey için bu sayı 362 dir. Daha detaylandırılmış düzeylerde kodların sayısı 1424 maddeye kadar çıkar. ICF’in pratik kullanımlarında, vakayı doğru tanımlamak için iki-düzeyde (üç rakam) 3-18 koddan oluşan kümeler uygundur. Genellikle daha detaylı dört-düzey versiyonu özel amaçlar için kullanılırken (örneğin, rehabilitasyon sonuçları, geriyatride), iki-düzey sınıflandırma klinik sonuçların değerlendirilmesi ve araştırmalar için kullanılabilir.
ICF Kodlama Örnekleri
Vücut İşlevleri :
Hemiparazisi olan bir kişideki bozukluk,vücut işlevleri listesindeki b7302, vücudun bir tarafındaki kasların gücü kodu ile tanımlanır. Bozukluğun ciddiyeti bireyin bulunduğu koşullarda, genel bir niteleyici kullanılarak belirtilir. Bu vakada kasların gücünde orta düzeyde bozukluk söz konusu ise b7302.2 olarak kodlanır.
Vücut Yapısı:
Sol gözünde orta derecede katarakt olan bir kişinin vücut yapısına göre kodlaması yapılacak olursa vücut yapısı listesinde “ kornea” nın karşılığı olan s2201 kodu kullanılır.Bozukluğun derecesini belirten ek birinci niteleyici olarak orta derecenin karşılığı olan 2 ,bozukluğun vücut yapısında oluşturduğu değişikliği belirtmek için ek ikinci niteleyici kullanılır. Bu vakada özellik belirtilmediği için belirtilmemiş ifadesinin karşılığı olan 8 kodu kullanılır. Bozukluğun lokalizasyonunu belirtmek için kullanılan üçüncü niteleyiciye göre bu vakada sol ifadesinin karşılığı olan 2 kodu kullanılır. Yapılan değerlendirme bu vaka için s.2201.282 olarak kodlanır.
Aktivite ve katılım :
Aktivite ve katılım listesindeki her bir kategori hem bireyin işlevselliği hem toplumsal işlevsellik olarak yorumlanır. Örneğin ses telleri olmayan bir kişi (d330) yardımcı araç kullanarak konuşabilir. Bu kişinin performansında orta derecede zorluk(2) yardımcı araç olmadığında kapasitede ciddi zorluk (3),yardımcı araçla kapasitede hafif derecede zorluk yaşıyorsa(1) bu kişi d330.231 olarak kodlanır.
Çevresel Faktörler:
Çevresel faktörler listesindeki kategoriler için çevresel faktörün ne derecede engelleyici veya kolaylaştırıcı olduğunu göstermek için kullanılan birinci niteleyici için negatif ve pozitif ölçek kullanılır. Örneğin bir AİDS hastasına karşı sağlık personelinin negatif tutumu e450.1 şeklideki kodla gösterilir.eğer bu kişi sosyal güvenlik kuruluşlarından destek alıyorsa e545.+3 olarak kodlanır.
Kullanıcıların, sınıflandırmanın kullanımıyla ilgili olarak Dünya Sağlık Örgütünden ve işbirliği ağı içinde yer alan merkezlerden eğitim almaları kesinlikle önerilmektedir (WHO, 2001).
Rehabilitasyonda ICF Uygulamaları
Rehabilitasyon literatüründe ICF ile yapılan çok sayıda çalışma vardır. Rehabilitasyon hizmeti veren doktor ve hemşirelerin hastaları değerlendirmelerinde ve yaklaşımlarında birlikteliğin sağlanmasında ICF kodlarının kullanılması çalışmaları yapılmıştır. (Herkens, 2003). Teksas Üniversitesi, Rehabilitasyon biliminde eğitim alan öğrencilerinin değerlendirme ve araştırma becerilerini geliştirmek amacıyla Rehabilitasyon doktora programını ICF’in bileşenlerine göre yeniden düzenlemiştir (Ottenbacher, 2000). Tedavinin planlanması, tedavi sonuçlarının ve yardımcı cihazların yararlarının değerlendirilmesi, konuşma ve uğraşı terapi programlarının etkinliğinin artırılması gibi daha bir çok konuda ICF uygulanmış ve araştırmacılar olumlu görüş bildirmişlerdir (Haglund ve ark. 2003; Sinnot, 2004; Stephens 2001; Wessel ve ark. 2004).
Ülkelerin ve Kuruluşların ICF ile ilgili Uygulamaları
Birleşmiş Milletler
Birleşmiş Milletler Özürlü İstatistikleri Veritabanı (DISTAT) ülkelerin özürlüler ile ilgili verilerini, göstergelerini ve bilgilerini içeren global bir veri tabanıdır. DISTAT bir çok ülkenin özürlülerle ilgili veri ve istatistik oluşturduğunu ama kullanılan yöntemler arasında farklılık olması nedeniyle bu çalışmaları karşılaştırmanın mümkün olmadığını bildirmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerin çalışmalarında kullandıkları soruların genellikle ağır özür üzerine odaklandığı ya da bazen özür durumuna uygun olmayan tanımlar kullanıldığı ifade edilmektedir. Birleşmiş milletlerin nüfus sayımlarında özürlülüğün de değerlendirmesini içeren son bildirisi ile 2000-2002 yılları arasında yapılan sayımlarda ICF in, özellikle aktivite kısıtlılığı bölümünün kullanıldığı bazı çalışmalar olduğu bildirilmektedir. Özürlülük alanında veri toplanmasını teşvik etmek ve bu verilerin uluslar arası karşılaştırmasını yapabilmek için DISTAT özellikle gelişmekte olan ülkelerin özürlü değerlendirme yöntemlerini geliştirmeyi sağlamak amacıyla bir yöntem kılavuzu oluşturmuştur. Bu kılavuzda ülkelere, özürlüleri belirlerken ve sınıflandırırken ICF’in kavramlarını kullanmaları tavsiye edilmektedir (Mbogoni, 2003).
Amerika Birleşik Devletleri
Amerika Birleşik Devletlerinde bir çok devlet kurumu özürlülüğü daha iyi algılayabilmek amacıyla ICF’i uygulamaya başlamıştır. Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention) ICF’i çalışmalarına çatı oluşturmak üzere adapte etmiş, Sağlık ve İnsan Servisleri Departmanı’na (Department of Health and Human Services) danışmanlık yapan Ulusal Canlı ve Sağlık İstatistikleri Komitesi (The National Committee on Vital and Health Statistics) özürlülere ait federal formlarda, tıbbi raporlarında ve ödemelerinde ICF’in kullanılması ile ilgili çalışma yapmalarını önermiştir. Bu kurumların yanı sıra çok sayıda sigorta şirketinin ICF’i inceledikleri ve çalışmalarında kullanma eğiliminde oldukları bildirilmektedir (WHO, 2003).
İtalya
İtalya Sosyal Güvenlik Bakanlığı özürlülük konusunda ICF prensiplerine ve değerlendirmelerine dayalı ulusal bir bilinç geliştirilmesi amacıyla “İtalya’da ICF Projesi”nin başlatılmasını planlamıştır. ICF’in kabul edilmesi ile özürlülük sadece belli kişilerin sorunu olmaktan çıkıp başta kurumlar olmak üzere toplumun sorunu olacağı ileri sürülmektedir. Toplumdaki özürlü sayısının azalması için ICF’in biopsikososyal modelinde tanımlandığı gibi toplumun ortak çabasına ve çok sektörlü işbirliğine ihtiyaç olduğu bildirilmektedir. İtalya’da ICF projesinde önce ICF pilot çalışması yapılması planlanarak ICF ve Çalışma Politikaları Pilot Projesi oluşturulmuştur.
İtalya çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı 2003 yılında özürlülere daha iyi iş imkanlarının sağlanabilmesi amacıyla bilgilendirme ve eğitim çalışmalarına yönelmiş bu amaçla iş yerlerinde özürlü bireylerin beklentilerine, becerilerine, fonksiyonel kapasitelerine uygun iş talebinde bulunmasının normal karşılanacağı bir anlayış geliştirmeyi hedeflemiştir. İlk aşamada DSÖ tarafından geliştirilen ICFi kullanarak, çalışma politikasını oluşturan iletişim, teşvik, eğitim konularında alan testlerinin uygulanması çalışmaları başlatılmıştır. “İtalya’da ICF Projesi” adlı bu projenin pilot projesi olan “ICF ve Çalışma Politikaları” projesinde iki amaç hedeflenmiştir bunlar;
1- Özürlülerin sosyal ve çevresel koşullarla ilişkili olarak bireysel kapasitelerinin daha doğru ve uygun yöntemlerle değerlendirilmesi bunun sonucunda daha iyi iş imkanlarının sağlanması
2- ICF’in belli bir alanda uygulanması ile Ulusal ve Uluslar arası düzeyde farklı alanlarda uygulanabilmesi açısından fikir edinilmesi ve deneyim kazanılması.
2003 Ekim tarihinde başlanan projenin 2005 Ekim de tamamlanması planlanmıştır.( www.welfare.gov.it)
Avusturalya
1996 yılında özürlülerle ilgili ulusal verilerin birleştirilmesi hedeflenmiş ve bu amaçla özürlüler, konuyla ilgili devlet kuruluşları, sivil örgütler, istatistikçiler ve özürlülük alanında deneyimli kişilerden oluşan bir danışma grubu oluşturulmuştur. Danışma grubu hem Avusturalya Sağlık Enistitüsü ile hem de DSÖ’nün ICF İşbirliği Merkezi ile çalışmaktadır. Danışma grubu tarafından Avusturalya özürlü servisleri sektörlerinin ulusal veri elde etme çalışmalarında ICF’i kullanılmaları ve buna paralel olarak Ulusal Veri Sözlüğü oluşturulmaları kararı alınmış ve çalışmalara başlanmıştır (Madden, 2003).
ICF’in Uluslararası kullanımı için 54. Dünya Sağlık Toplantısının onayı
WHA 54.21 karar maddesinde denir ki:
Ellidördüncü Dünya Sağlık Toplantısı
1. Bozukluklar, Yetiyitimi ve Engellerin Uluslararası Sınıflandırmasının ikinci versiyonunu (ICIDH), İşlevsellik, Yetiyitimi ve Sağlığın Uluslararası Sınıflandırması başlığı ile ONAYLAR, bundan böyle kısaca ICF olarak adlandırılacaktır;
2. Üye Devletlerin, araştırmalarda, uygun olduğu koşulda gözetim ve raporlarda ICF’i kullanmalarını, özellikle yeni versiyonların geliştirilmesinde ICF’i göz önüne almalarını TEŞVİK EDER;
3. Üye Devletlerden istek geldiği durumda, Genel Başkan’ın ICF’in kullanımına destek sağlamasını TALEP EDER.
Dünya Sağlık Örgütünün ve Birleşmiş Milletlerin Üyesi olarak Türkiye’de ICF’in uygulanması amacıyla Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı DSÖ’ye ICF’nin kullanım hakkı için talebini bildirmiş ve olumlu yanıt almıştır. Sınıflandırmanın Türkçe çevirisi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Ana Bilim Dalı tarafından yapılmış ve onaylanmak üzere DSÖ’ye gönderilmiştir. Türkçe çevirisinin onaylanması halinde ICF’in Türkçesi basılacak ve daha sonra ICF’in kullanımının sağlanması ve yaygınlaştırılması için Üniversitelerin ve ilgili kurumların işbirliği ile çalışmalara başlanacaktır.
* Uzm. Dr. , Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı Şube Müdürü.
Kaynak:T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi - Özürlülük Araştırmaları ve İstatistik Dairesi Başkanlığı
